Voi prezenta o perspectivă asupra a ceea ce se poate înţelege prin schimbare terapeutică şi a capacităţii diferitelor strategii terapeutice de a provoca schimbarea. Apoi voi aborda rezistenţa la schimbare din perspectiva câtorva şcoli terapeutice. Voi încheia cu modalităţi de a face faţă acestor rezistenţe, modalităţi indirecte şi paradoxale de a promova schimbarea fără a mai întâlni opoziţia rezistenţelor, ocolindu-le sau adresându-le mesaje instanţelor psihice inconştiente şi nu într-un mod raţional, pentru a nu trezi rezistenţe.

                                     Schimbarea ca rezultat al terapiei eficiente

    Scopul oricărei terapii este să aducă o schimbare, şi nu de orice fel, ci pozitivă, în viaţa clientului. Pe cât posibil această schimbare vizează dispariţia simptomului cu care vine clientul la terapie şi care îi cauzează suferinţă sau dificultăţi de adaptare şi relaţionare.
    Deci vindecarea înseamnă producerea unei schimbări în sensul dispariţiei simptomului. Aşadar, o modalitate de a verifica dacă întradevăr schimbarea vizată se produce ar fi verificarea eficienţei curei terapeutice. Putem să ne întrebăm dacă diferite tipuri de terapii au capacitatea de a declanşa această schimbare. Există cercetări care încearcă să răspundă la această întrebare.

    Daniel David pune accent pe utilizarea strategiilor validate ştiinţific, a căror eficienţă a fost dovedită, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală, considerând că multe dintre terapii nu depăşesc efectul placebo, că nu se deosebesc de susţinerea pe care o poate primi persoana cu probleme de la un prieten.
    Citând lucrarea lui Lambert (2003) care a sumarizat cercetările făcute în secolul XX asupra eficienţei psihoterapiei, David enumeră componentele tratamentului psihoterapeutic care contribuie la eficienţa terapiei. Relaţia terapeutică contribuie cu aproximativ 30% la ameliorarea simptomatologiei, tehnicile de intervenţie acoperă 15%, la fel ca şi efectul placebo care se referă la speranţa clientului în însănătoşire şi că tratamentul îl va face să se simtă mai bine. În mod surprinzător, factorii personali ai pacientul acoperă 40% din eficienţa terapiei şi se pot împărţi în factori psihologici şi de educaţie, factori economici şi suportul social de care beneficiază clientul.
    Ajungem să ne întrebăm la ce mai este bună terapia dacă vindecarea sau schimbarea se datorează mai mult altor factori? Indiferent de ponderea lor, toate componentele amintite mai sus sunt necesare, ele potenţându-se şi constrângându-se reciproc. Contează în mare măsură efectul placebo, dar el trebuie să se lege de un tratament în a cărui eficienţă să creadă clientul, trebuie să se ancoreze de ceva.

    Mai apare şi întrebarea, dacă tehnicile de intervenţie acoperă doar 15% din eficienţa tratamentului, mai contează ce strategie terapeutică aplicăm? Am putea spune că toate tipurile de psihoterapie sunt la fel de eficiente, că nu contează orientarea psihoterapeutului câte vreme el crede în ea şi o aplică cu profesionalism. Vom vedea totuşi că anumite tehnici, indirecte sau paradoxale sunt mai eficiente în anumite cazuri decât terapia clasică, lineară.

   Anumite aspecte ne fac să ne întrebăm asupra eficienţei psihanalizei: cazuri nerezolvate, durată indefinită a tratamentului, terapie centrată pe interpretare şi nu pe intervenţie, psihanalistul are un rol pasiv, facilitează comunicarea, ascultă şi analizează, fără a propune tehnici, exerciţii, acţiuni prin care pacientul să îşi rezolve problemele. Psihanaliza pune accent pe analiză raţională a materialului refulat, nu merge mai departe şi insightul nu pare întotdeauna suficient să provoace schimbări.

    Asemănătoare din anumite puncte de vedere pare şi psihoterapia de orientare umanistă şi experienţială, acestea incită clientul spre cunoaşterea de sine, spre descoperirea conflictelor şi din acest moment pare incapabilă să continue cu o strategie de intervenţie şi abandonează clientul exact în momentul în care i-a răscolit psihicul şi i-a tulburat şi echilibrul fragil şi problematic pe care îl avea anterior. Rogers este atât de non-directiv încât nu tulbură rezistenţele clientului. El are încredere în capacitatea de schimbare şi vindecare a clientului, însă acesta oare reuşeşte să facă acest lucru când apărările sunt puternice?

Perspectivele diferitelor şcoli terapeutice asupra schimbării

    Deşi adesea schimbarea este apreciată prin dispariţia simptomului, psihanaliza nu consideră dispariţia sau ameliorarea simptomului o schimbare autentică, deoarece poate fi expresia temporară a relaţiei transferenţiale cu terapeutul şi nu consecinţe manifeste ale unor schimbări structurale profunde ale personalităţii. Mă întreb dacă nu cumva, refuzând să se centreze pe simptom, psihanaliza ajunge să dureze prea mult timp şi nu cu o prea mare eficienţă?
Teoria freudiană asupra schimbării a evoluat în timp. Iniţial, schimbarea a fost tratată ca un proces care privează simptomul de locul lui în economia psihică, agentul schimbării fiind interpretarea eficientă, sensul nou pe care îl introduce ar trebui să ducă la dispariţia simptomului. Încetineala cu care se instalează efectele analizei este expresia unei inerţii psihice, fapt ce justifică repetarea intervenţiei. Psihanalistul pare a cădea în capcana de a face mai mult şi mai bine din acelaşi lucru, menţinând astfel problema. Oare de ce cura psihanalitică poate dura ani de zile?
    Pe parcursul definitivării concepţiei despre aparatul psihic, Freud a ajuns la concluzia că nu se poate face o schimbare fără a interveni asupra ansamblului acestui aparat psihic. Această transformare nu poate fi deci efectul unei interpretări izolate ca în cazul unui sistem mecanic care ajunge la un nou echilibru când se modifică un element. Intervenţia se loveşte de un sistem de reglări. Şi pentru a face faţă rezistenţelor, terapeutul trebuie să se orienteze alternativ spre diferite structuri, încercând să acţioneze simultan asupra elementelor ce contribuie la asigurarea homeostazei sistemului.

     Terapia centrată pe client a lui Rogers nu încearcă să schimbe clientul, ci îl acceptă aşa cum este, dând mare atenţie relaţiei terapeutice. Afirmaţia lui Carl Rogers „Paradoxul cel mai curios este faptul că eu mă pot schimba numai dacă mă accept aşa cum sunt.” pare a sta la baza atitudinii faţă de client. Acesta este convins de faptul că clientul se poate vindeca (schimba) şi singur, dacă va profita din plin de climatul de încredere realizat de terapeut şi în interiorul căruia „forţele de vindecare personale” se vor putea manifesta conform tendinţei spontane de autoactualizare sau de remisiune. Aceasta presupune ca în relaţia terapeutică clientul să aibă maximum de libertate pentru a-şi putea manifesta personalitatea pe deplin, adică dirijarea trebuie să fie cât se poate de puţin manifestă şi neapărat indirectă.

    Prin atitudinea pozitivă faţă de client, Erickson se aseamănă cu Rogers. Printre regulile abordării terapeutice ericksoniene se numără faptul că terapeutul nu trebuie să îi impună clientului propriul model despre lume, ci să ţină cont de modelul acestuia, să îl ajute pe client să aleagă, având grijă să nu anuleze libertatea de alegere a acestuia. Oamenii percep lumea şi problemele lor prin propria prismă de referinţă, de aceea terapeutul trebuie mai întâi să identifice sistemul de referinţă al acestuia, să ţină cont de el şi să vorbească clientului în limba lui, altfel este posibil ca terapia să fie respinsă de client. Pornind de la grila de lectură şi de la resursele clientului, intervenţia terapeutică poate fi eficientă şi duce la extinderea sau schimbarea grilei de lectură a clientului. Observăm că Erickson consideră că schimbarea eficientă porneşte din interiorul clientului, nu din afara acestuia, evitând situaţia în care clientul ar rejecta ceva ce îi este prea străin. Clientul trebuie învăţat să aleagă şi să găsească soluţia potrivită pentru el. Resursele sunt în acesta, rolul terapeutului fiind acela de a-l ajuta pe client să îşi maximizeze resursele în vederea obţinerii schimbării.
    Simptomul este încercarea clientului de a se adapta în condiţiile interacţiunii sociale, este cea mai bună formă de echilibru la care clientul a reuşit să ajungă. De aceea nu trebuie desconsiderat clientul; empatia şi respectul faţă de acesta favorizează schimbarea.

    Erickson afirma: „Când veţi observa cât de pătimaş îşi apără oamenii ideile, veţi realiza că primul lucru în psihoterapie nu este să-i forţăm să-şi schimbe respectivele idei. Mai curând trebuie să venim în întâmpinarea acestor idei, modificându-le treptat şi creând astfel de situaţii în cadrul cărora clientul însuşi va dori să-şi schimbe modul de gândire.” Putem da exemplul femeii care vroia să se sinucidă zicând că lumea se purtase rău cu ea, dar care avea o sumă mare de bani în bancă. Apelând la grila clientei, terapeutul a întrebat-o dacă nu preferă să folosească aceşti bani pentru a se simţi bine în ultimele zile de viaţă, în loc să lase banii oamenilor care se purtaseră rău cu ea. După trei luni aceasta era prea ocupată să se bucure de viaţă, uitând de sinucidere.
    Faptul că terapeutul nu contrazice grila de lectură a realităţii pe care pacientul o are implică ideea respectului şi acceptării totale a clientului aşa cum este el, îi validează clientului felul de a fi şi îi dă senzaţia că terapeutul nu vrea să îl schimbe şi astfel nu va trezi rezistenţe. Erickson proceda în acest fel când inducea transa hipnotică, pornea de la imaginea pe care o avea clientul despre starea de transă pe care o descria acestuia. Această tehnică este mai utilă pentru clienţii care trăiesc anxietatea că li s-ar impune ceva, mai ales în transă când cred că nu mai au control asupra lucrurilor pe care le fac şi le spun.
    Răspunsul clientului la inducţia transei este influenţat de gradul în care se simte înţeles de terapeut şi securizat. Şi clientul, şi terapeutul vin cu anumite aşteptări, dar terapeutul este cel care ar trebui să sesizeze şi să ţină seama de cadrul de referinţă al celuilalt. Bateson consideră că, înainte de a le vorbi clienţilor despre hipnoză, terapeuţii ar trebui să cunoască cum îşi structurează aceştia realităţile lor individuale. Când suntem atenţi la ceea ce clienţii ne spun despre ei însişi, verbal şi nonverbal, şi folosim ceea ce am aflat în discuţia cu ei, utilizăm informaţiile şi capacitatea lor de înţelegere. Şansa ca ei să accepte şi să folosească hipnoza, sau oricare altă tehnică, pentru scopurile lor terapeutice creşte considerabil.

    Metafora, sugestia şi hipnoza pot facilita schimbarea prin intermediul inconştientului, vorbindu-i acestuia şi fără ca pacientul să conştientizeze aceasta. Prin metafore i se sugerează clientului noi metode de comportament, lăsându-i totodată acestuia libertatea de a alege. Erickson consideră că nu hipnoza în sine este cea care vindecă, ea doar facilitează reasocierea unor experienţe de viaţă ale clientului, insight-ul asupra unor probleme trecute putând avea un rol educativ.
    Nu se mai urmăreşte insight-ul conflictelor trecute şi a istoriei clientului, ca în psihanaliză, ci clienţii sunt învăţaţi să-şi utilizeze potenţialul inconştient pentru a pune nevoile lor în legătură cu resursele. Nu poţi face schimbarea decât dacă îţi faci din client un aliat, dacă îl valorizezi. În plus, afirmând că resursele pentru rezolvarea problemelor sunt în el, clientul capătă încrederea că poate să se schimbe în bine, ceea ce poate deveni o prescripţie care se autoîndeplineşte.
    Erickson considera că oamenii trăiesc modificări spontane ale conştiinţei, caracterizate prin capacitate crescută de învăţare activă şi o direcţionare internă a gândurilor şi atenţiei. S-a specializat în crearea situaţiilor care favorizau aceste modificări ale conştiinţei şi le-a utilizat pentru a facilita schimbarea terapeutică.
    Consideră apoi că sugestiile indirecte sunt mai eficiente pentru că fac apel la resursele inconştiente ale clientului în vederea schimbării terapeutice, acea schimbare care este mai potrivită pentru client, nu pe care o consideră terapeutul a fi corectă, cea mai bună. Importantă este deci atitudinea terapeutului, felul în care se raportează la terapie şi la client, felul în care construieşte relaţia terapeutică. Nu îi spune clientului ce să facă, ci îl ajută să exploreze propriile soluţii şi să-şi faciliteze propriile răspunsuri. Cu alte cuvinte, sugestiile indirecte ajută la explorarea potenţialităţilor, facilitează tendinţele naturale de răspuns şi nu realizează un control asupra comportamentului subiectului. Sugestiile indirecte, în concepţia lui Erickson, se administrează o dată şi inconştientul este lăsat să le utilizeze cum crede de cuviinţă.

     Terapiile scurte au ca obiectiv clar definit schimbarea şi stabilesc şi un termen-limită.
    Terapia strategică, spre deosebire de psihanaliză, care afirmă că pentru a schimba comportamentul trebuie mai întâi să producem modificări în imaginea pacientului despre sine şi despre situaţia în care se află, consideră că schimbarea terapeutică poate demara şi prin prescrierea de schimbări mici la nivelul comportamentului. Acestea pot iniţia ciclul schimbării care va include şi schimbări la nivelul modului în care individul percepe realitatea.
    Demersul este unul strategic, terapeutul nu mai are o atitudine pasivă, îşi asumă responsabilitatea de a influenţa oamenii. Schimbarea nu este aşteptată, ci este sistematic provocată. Unul dintre reprezentanţii acestei orientări, Milton Erickson, credea că „schimbarea este nu numai posibilă, ci şi inevitabilă.”, terapeutului rămânându-i, utilizând tehnici adecvate, să valorifice şi să orienteze schimbarea, în vederea atingerii obiectivelor terapiei. Terapeutul care utilizează un astfel de demers „identifică problemele susceptibile a fi rezolvate, fixează obiective, evaluează răspunsurile pe care le primeşte pentru a-şi corecta modalitatea de abordare şi, în final, verifică rezultatul terapiei sale pentru a vedea eficienţa ei.” (Haley, 1984)

  Şcoala de la Palo Alto consideră că schimbarea terapeutică nu presupune totdeauna dispariţia simptomului-problemă, ci poate interveni la nivelul semnificaţiilor care fac dintr-un anumit comportament o „problemă”.
    În acest context, schimbarea terapeutică poate fi definită ca „un proces terapeutic al iniţierii şi promovării de comportamente observabile noi şi diferite şi/sau percepţii (cadre de referinţă) cu privire la contextul problemei prezentate (şi a structurilor care o înconjoară) şi/sau a soluţiilor acestei probleme.” (S. De Shazer) Aşadar schimbarea terapeutică presupune promovarea de alternative comportamentale sau de interpretare la problemele sau soluţiile pacientului.
     O distincţie interesantă face Watzlawick între schimbarea de ordinul I şi schimbarea de ordinul II: prima se produce în interiorul sistemului, sistemul însuşi rămâne neschimbat, a doua modifică sistemul. Schimbarea de ordinul I utilizează resursele cunoscute ale sistemului şi, prin eliminarea perturbărilor, îl aduce la starea iniţială. Aceasta are ca regulă principală multiplicarea („mai mult din acelaşi lucru”) şi alimentează cercul vicios ce menţine problema.
    Când mecanismele de reglare ale sistemului nu mai sunt suficiente pentru a restabili buna funcţionare, sistemul se destructurează sau se reorganizează pentru a permite o funcţionare diferită de până atunci, în acest caz vorbim de schimbare de ordinul II. Schimbarea terapeutică este o schimbare de ordinul II, presupunând o schimbare la nivel logic. Dacă persoanele implicate ar fi putut să prevadă soluţia care ar fi condus la o schimbare de ordinul II, aceasta li s-ar fi părut ilogică, absurdă, din punctul de vedere al logicii lor de atunci. Ea presupune o restructurare a hărţii, schimbarea cadrelor de referinţă, resemnificarea şi centrarea pe prezent şi viitor, pe efecte şi soluţii şi nu pe cauze. Centrarea pe găsirea cauzelor, consideră Watzlawick, furnizează cel mai adesea „soluţii ce menţin problema”.
    Terapia strategică chiar propune un model al schimbării terapeutice cu patru etape: definirea clară a problemei în termeni curenţi, examinarea soluţiilor deja încercate, definirea clară a schimbării la care dorim să ajungem şi formularea şi aplicarea unui proiect pentru a efectua schimbarea propusă.

    Adoptând o perspectivă integrativă, Cancrini consideră că pentru obţinerea schimbării, spaţiul psihologic creat de relaţia terapeutică permite, în general, utilizarea următoarelor manevre:
1. Dezvoltarea unei confruntări între premisele pacientului şi cele ale terapeutului, care trebuie să evite să cadă în capcana confirmării vechilor premise ale pacientului.
2. Conducerea pacientului în situaţia de a se comporta, atât în cabinetul terapeutului cât şi în afara lui, în aşa fel încât să fie confruntat cu premisele care, fără ca el să îşi dea seama, îi controlează comportamentul.
3. Demontarea contradicţiilor dintre realitate şi premisele care controlează în mod obişnuit comportamentul pacientului.
4. Inducerea la pacient a anumitor exagerări sau caricaturizări ale experienţelor fondate pe vechile premise.
Psihoterapia vizează aceste „contradicţii”, conduce la schimbarea premiselor sau fundamentelor pe care clientul şi-a organizat şi blocat experienţa proprie.

    Indiferent de orientarea lor teoretică, majoritatea psihoterapeuţilor admit existenţa rezistenţei, dar o explică în mod diferit şi propun, în consecinţă, demersuri diferite pentru depăşirea ei.

    Psihanaliza îşi propune să scoată la lumină conţinuturile inconştiente, ceea ce a fost refulat, care adesea sunt neplăcute şi dureroase. În acest context rezistenţele pacientului apar ca încercări de blocare a acţiunii terapeutului, deci ca ceva negativ ce trebuie învins. Terapeutul se aşteaptă să întâmpine rezistenţe şi va interpreta ca rezistenţe reacţii diverse: vorbirea neîntreruptă, pacientul devine furios pe terapeut atunci când se ating în discuţie adevăruri dureroase pentru el, insistarea asupra detaliilor nesemnificative, abaterea de la subiect, tendinţa de a teoretiza în loc de a relata, uitarea conţinutului discuţiei, întârzierea la orele de terapie sau uitarea orei programate, slaba cooperare sau tendinţa de a se fixa pe simptom şi de a-l păstra.
    Iniţial, psihanaliştii apreciau rezistenţa ca fiind un fenomen în întregime negativ, însă Freud a rectificat pe parcurs această atitudine, considerând că rezistenţa este mai degrabă o parte componentă a simptomului. Însă atitudinea faţă de rezistenţă nu se schimbă, ci chiar s-a accentuat. Învingerea „rezistenţei la schimbare” ar trebui să constituie factorul de bază al tratamentului analitic, sarcina terapeutului fiind aceea de a-i releva pacientului rezistenţele şi de a salva materialul refulat scoţându-l la lumină. Însă analiza raţională nu are sorţi de izbândă când este vorba de elemente atât de emoţionale cum sunt rezistenţele la terapie şi la schimbare. Capacitatea psihanalizei de a depăşi rezistenţele pare îndoielnică şi metoda ineficientă, toate insuccesele terapeutice ale psihanalizei fiind explicate prin rezistenţele mari ale pacienţilor vizavi de propria lor vindecare.
    O soluţie ar fi transferul, când pacientul transferă modul lui de relaţionare cu persoanele semnificative, asupra terapeutului, acesta putând analiza transferul şi afla mai multe, ocolind în acest timp confruntarea cu rezistenţele pacientului.

    Milton Erickson vine cu o perspectivă mai pozitivă asupra inconştientului şi a rezistenţelor: „Inconştientul protejeză conştientul, este mai deştept decât acesta deoarece el nu admite niciodată ca adevăruri inconştiente să pătrundă în conştient dacă acesta din urmă nu este capabil sau pregătit să le accepte şi să le integreze eficient.” O astfel de perspectivă pare să pună capăt luptei împotriva rezistenţelor.
    Atitudinea lui Rogers faţă de rezistenţa clientului la propria vindecare este cu totul diferită decât în cazul psihanalizei. De data aceasta nu mai este vinovat clientul, ci această rezistenţă s-ar datora dificultăţilor tehnice de a aborda simptomul prin exprimările lui afective. Una dintre principalele cauze ar fi încercarea de a rezolva rezistenţele clientului printr-o intervenţie directivă care nu ar respecta particularităţile clientului de rezolvare şi chiar prin insistenţa prematură asupra unor interpretări veridice. Individul recunoaşte stimulul ameninţător, care de multe ori îi ameninţă imaginea de sine, şi se apără de el, cu scopul menţinerii structurii existente. Paradoxal, cu cât apărarea este mai puternică cu atât există o mai mare posibilitate de a menţine sănătatea psihică (sau cel puţin persoana nu suferă, cum e cazul psihoticilor la care e absentă conştiinţa bolii), prin menţinerea vechiului echilibru. Însă apărarea nu este în totalitate pozitivă, căci pot apărea probleme de relaţionare cu ceilalţi.

    Cu toate că apărarea, înţeleasă ca rezistenţă, este privită şi ca opoziţie la un anumit mod de desfăşurare a procesului terapeutic, există şi o serie de efecte pozitive care pot fi valorizate: rezistenţa ne indică dacă clientul prelucrează un material important sau unul indiferent lui, ea reglează strategia terapeutului şi îi semnalizează comportamentele greşite.
    De pe această poziţie a aprecierii valorii mecanismului de apărare, Rogers recomandă terapeuţilor să respecte procedurile de apărare ale clienţilor şi să asigure un climat de siguranţă în relaţia terapeutică care să permită accesul treptat spre conştiinţă al experienţelor ameninţătoare, pentru ca apoi să poată fi puse în legătură cu imaginea de sine printr-o interpretare integrativă adecvată, asigurându-se astfel vindecarea.

    În terapia comportamentală există doar o preocupare marginală pentru rezistenţa la schimbare. Rezistenţele sunt văzute ca semne ale folosirii unei metode terapeutice insuficiente, ca rezultat al unor scopuri terapeutice false şi ca variabilă a unor premise deficitare ale personalităţii pacientului. „Dacă un inivid refuză să recunoască anumite gânduri sau impulsuri sugerate lui de către terapeut, problema care se pune este dacă rezistenţa evidenţiază conţinuturi psihice represate ori o îndreptăţită respingere a unor interpretări eronate.” (Bandura)
    Unii terapeuţi comportamentali explică atât refularea, cât şi rezistenţa în termenii evitării învăţate: dacă anumite gânduri sunt în mod repetat asociate cu experienţe neplăcute, ele dobândesc un caracter aversiv. Rezistenţa, astfel conceptualizată, poate fi depăşită prin utilizarea unor tehnici de decondiţionare.
    Fenomenul de rezistenţă se manifestă în două direcţii: rezistenţele împotriva scopurilor schimbării vizate şi rezistenţe interacţionale. Fiind o terapie educativă, directivă, i se impun pacientului scopuri cu care nu se identifică, cărora poate nici nu le vede rostul, care sunt ale terapeutului de fapt. Soluţia ar fi implicarea clientului în stabilirea scopurilor terapiei şi în preluarea unei părţi din responsabilitate. Se vor evita astfel urmărirea unor ţeluri împotriva intereselor pacientului, precum şi eventualele rezistenţe.
    Poate apărea uşor impresia că rezistenţa este ceva rău şi că ar trebui, deci, combătută şi eliminată neapărat, altfel terapia ar fi incomodată şi poate ar duce la eşec. Comportamentul de rezistenţă conţine însă informaţii importante ce trebuie folosite în cadrul terapiei. O atitudine constructivă faţă de comportamentul rezistent este posibilă prin definirea mai largă a problematicii pacientului, care să cuprindă pe cât posibil toate interesele şi nevoile pacientului care sunt relevante pentru psihoterapie.
    Rediscutarea scopurilor, înţelegerea şi punerea lor în relaţie cu comportamentul de până acum oferă posibilităţi de depăşire, dar şi evidenţierea unor conflicte de scop. În acest caz este indicată folosirea „paradoxului”: se va cere pacientului să se concentreze asupra unui scop „aparent” inofensiv şi să găsească soluţii care, mai târziu, în cadrul definirii comportamentului-problemă se dovedesc a fi constructive.
    Poate apărea rezistenţă interacţională la relaţia cu terapeutul în cazul pacienţilor mai puţin cooperanţi cu terapeuţi directivi, al căror scop este independenţa. Pacientul poate avea trebuinţe puternice, aflate într-o relaţie concurenţială cu strategia de schimbare a terapeutului, care este în acest caz destul de directiv. Astfel de trebuinţe pot fi reduse printr-un comportament complementar din partea terapeutului, adesea tocmai satisfacerea acestor trebuinţe poate duce la dezvoltarea unor posibilităţi de schimbare imprevizibile şi care nu s-ar fi putut realiza dacă pacientul rămânea frustrat. În cazul unor pacienţi dificili se impune din partea terapeutului o flexibilitate interacţională.

    Perspectiva sistemică asupra rezistenţei i-a condus pe specialiştii în terapia familiei să considere că geneza şi menţinerea problemei trebuie căutată în sistemul de relaţii în care este integrat pacientul. Astfel, modelul terapeutic propus de Haley (1980) şi Madanes (1981) consideră că problema pacientului este generată de un anumit context organizaţional şi este menţinută deoarece ea are o funcţie de conservare a sistemului familial; toate acţiunile membrilor familiei sunt organizate în jurul problemei. Rezistenţa la schimbare nu poate fi depăşită decât deposedând simptomul de funcţia şi puterea sa, făcându-l nenecesar în „economia” familiei.
    În concepţia Şcolii de la Palo Alto întâlnim ideea „soluţiilor ce menţin problema” printr-un cerc vicios ce nu poate fi spart decât prin prescripţii paradoxale.

Ceea ce numim rezistenţă la schimbare este o reacţie normală

    Schimbarea are şi consecinţe negative, înseamnă o ameninţare la adresa structurării psihice a pacientului şi a beneficiilor pe care le are de pe urmă simptomului. Orice organism are o tendinţă spre homeostazie, spre conservarea stării prezente, orice individ are o rezistenţă mai mare sau mai mică la schimbare căci această presupune în prima etapă o dezechilibrare fără a avea garanţia găsirii ulterioare a unui echilibru mai bun. E ca şi cum ai semna un cec în alb şi pentru a face asta încrederea clientului în competenţa terapeutului şi stabilirea unei bune relaţii terapeutice sunt necesare şi trebuie câştigate de terapeut înainte de a încerca să declanşeze o schimbare majoră.
    Aşadar este firesc ca persoana, deşi vine la psihoterapie cu scopul de a -şi rezolva problemele, ceea ce presupune schimbare, să nu renunţe cu prea mare uşurinţă la starea actuală şi la simptom. De aici ambivalenţa pe care o trăieşte pacientul cu privire la schimbare: „Schimbă-mă fără să mă schimbi!”.
    Schimbarea nu o poţi face dacă clientul nu şi-o doreşte. Şi ar fi şi o greşeală să vrem noi ca terapeuţi să schimbăm clientul conform teoriei despre normalitate la care aderăm, care, la urma urmei, e o prejudecată profesională a noastră. E şi normal ca atunci când nu ţii seama de ceea ce vrea şi poate face clientul, acesta să opună rezistenţă. De ce să considerăm, ca psihanaliştii, că noi ştim tot şi clientul nu cooperează să facă ce vrem noi, opune rezistenţă. Nu am face decât să ne lăsăm orbiţi de orgoliu, să patologizăm clientul, să-l acuzăm de rea-voinţă, când poate fi vorba de neputinţă sau chiar de greşeala noastră, de faptul că nu-i dăm libertatea firească clientului. Acesta e expertul în ceea ce priveşte propriile probleme, aşa cum psihicul lui a reuşit să găsească simptomul ca modalitate de echilibrare şi adaptare, a reuşit în alte situaţii să se comporte adecvat, de ce să nu credem în resursele acestuia şi că tot el va găsi o soluţie şi mai bună şi să îi creăm condiţiile în care ar putea găsi acea soluţie personală?
    Pentru a face terapie cognitiv-comportamentală este necesară participarea activă a clientului, care are „teme” de făcut, dorinţa lui de schimbare. Însă pare că atunci când există o astfel de ambivalenţă faţă de schimbare se poate acţiona asupra simptomului, dar prin metode indirecte, terapia prin paradox părând să dea roade în astfel de cazuri.

Modalităţi de a învinge rezistenţa la schimbare

    De multe ori metodele directe de terapie nu dau rezultate. Clientul se adresează la un cabinet de psihoterapie după ce deja le-a încercat, după ce a epuizat toate opţiunile posibile pe care le-a considerat convenabile pentru el. Cu atât mai mult, dacă a mai încercat şi alţi terapeuţi care l-a abordat în mod clasic, aceste metode nu mai dau rezultate şi, în plus, clientul este destul de neîncrezător în capacitatea de a schimba ceva. Totuşi, terapia este un ultim efort şi o ultimă încercare de a schimba lucrurile. În aceste cazuri, terapia paradoxală sau alte metode indirecte poate fi singura care poate da rezultate. Paradoxul terapeutic constă într-o varietate de feluri de a interveni fără a părea că intervii şi de a ajuta (fără a părea că controlezi) clientul să îşi controleze simptomul şi a-i contrazice acestuia credinţele şi miturile fără a părea să le contrazici.

    Având în vedere că este foarte posibil ca pacientul să fi încercat abordările clasice ale problemei, este bine să verificăm ce alte metode de a rezolva problema a încercat clientul înainte de a veni la noi. Acestea ne vor da indicii despre ceea ce nu trebuie să facem, dar şi despre ce să facem, adică ceva la care clientul nu se aşteaptă. Să fim imprevizibili din punct de vedere al atitudinii şi al intervenţiei, să îl luăm prin surprindere sau să fim absurzi din perspectiva logicii obişnuite. O mai mare influenţă putem avea asupra clientului când acesta, bazându-se pe felul în care s-au purtat alţii cu el până atunci, se aşteaptă la un anumit fel de mesaj şi de atitudine şi primeşte un cu totul alt mesaj. ”Orice este previzibil este ineficient din punct de vedere terapeutic.”(Palazzoli) În construcţia soluţiilor terapeutice ne aflăm în faţa unui paradox: pe de o parte, ele trebuie să intre în acord cu aşteptările clientului pentru a fi acceptate de acesta şi a fi puse în practică, pe de altă parte, soluţiile uşor previzibile nu conduc la schimbări terapeutice, fiind aproape sigur încercate înainte. Schimbarea terapeutică este o schimbare de ordinul doi, bizară, neaşteptată, contrară bunului simţ. Paradoxul antrenează schimbarea prin dezechilibrul cognitiv, afectiv ce rezultă din conflictul indus între aşteptările clientului şi prescripţia terapeutică. Întâlnim astfel „paradoxul ca sursă de confuzie” (Haley), paradoxul ca modalitate de „depotenţializare” a atitudinilor conştiente (M. Erickson), paradoxul ca rol inversat (Malarewicz). În anumite cazuri terapeutul se aşteaptă ca pacientul să acţioneze invers, contrar prescripţiei terapeutice.
    Este posibil ca clientul care a avut experienţe cu alţi terapeuţi să se aşteapte, să dorească sau chiar încerce să îl manipuleze pe terapeut să ia anumite atitudinii faţă de problemă sau de temele centrale. În momentul în care terapeutul nu răspunde aşteptărilor va trebui să facă faţă supărării sau furiei clientului. În acest moment terapeutul trebuie să investigheze credinţele clientului şi să le interpreteze diferit, ca pe ceva pozitiv, dar ţinând cont de cadrele de referinţă ale clientului pentru ca acesta să poată accepta interpretarea. În funcţie de nevoile clientului, uneori va trebui să argumentăm şi să dăm mai multe explicaţii, iar alteori acesta acceptă interpretarea sau prescripţia paradoxală cu uşurinţă.

    Instrucţiunile paradoxale îl ajută pe client să-şi restructureze sistemul de referinţă, ceea ce afirmaţiile directe nu ar reuşi să facă, ci doar să trezească rezistenţe. Aceste instrucţiuni paradoxale produc o întrerupere a fluxului gândirii logice obişnuite şi declanşează un proces de căutare internă, atât la nivel conştient, cât şi inconştient. După faza iniţială de confuzie neplăcută, urmează reacţia „aha!” când clientul îşi dă propriul răspuns, soluţia vine din interior şi ţine cont de felul de a fi al clientului, de aceea este mai uşor să fie aplicată.
    O variantă a instrucţiunilor paradoxale este prescrierea simptomului, ceea ce duce la modificarea sensului întregii situaţii, acordându-se simptomului o conotaţie pozitivă, reetichetându-l. Astfel, terapeutul acceptă simptomul ca pe cea mai bună alegere pe care o putea face clientul în situaţia dată, ceea ce reabilitează imaginea de sine a clientului, ceea ce poate deveni o resursă pentru schimbare. E mai uşor să te schimbi când ai încredere în tine şi ai o stimă de sine ridicată, decât în situaţia contrară, când te mai simţi şi vinovat pentru simptomul pe care îl manifeşti.
    În plus, conotaţia pozitivă devine un motiv logic pentru care clientul ar trebui să menţină simptomul, pe care iniţial îl interpreta ca pe o problemă. Această tehnică se potriveşte mai ales atunci când, oricât s-ar strădui să nu manifeste simptomul, cu atât acesta se manifestă mai pregnant. Prescripţia paradoxală vine să întrerupă cercul vicios al problemei, bazat pe ideea „Fă mai bine ceea ce ai făcut deja.” Numai că modul de manifestare al simptomului se schimbă, acesta trebuie să fie făcut în mod conştient şi uşor modificat. Această intervenţie se bazează pe principiul „ceea ce facem bine în mod inconştient, facem rău în mod conştient”. Programarea şi modificarea simptomului îi permite clientului să capete un control asupra acestuia, sau cel puţin să creadă că deţine un control voluntar asupra simptomului. Iluzia oricum este benefică în terapie, neajutorarea învăţată nu l-ar fi ajutat în nici un caz să creadă că situaţia lui, pe care poate o eticheta ca patologică, poate să se schimbe.
    Prescripţia simptomului intră în disonanţă cu expectanţele clientului care, în virtutea experienţei personale sau a grupului social de apartenenţă, consideră că orice prescripţie terapeutică trebuie să înlăture simptomul, considerat „rău”, nu să recomande menţinerea lui. Aplicând teoria disonanţei la acest gen de prescripţie terapeutică, Kerker şi Smith consideră că pacientul poate să îşi schimbe comportamentul asociat simptomului pentru a reduce disonanţa. Când disonanţa este crescută, reetichetarea simptomului poate să o reducă, întrucât antrenează încetarea tentativelor de eliminare a lui.
    Astfel de prescripţii îşi au originea în ipoteza că încercările oamenilor de a încerca să-şi rezolve problemele pot, de fapt, să creeze probleme mai mari. De exemplu, problema fobicului nu este teama, ci încercarea de a rezolva această problemă prin evitarea anumitor situaţii. Clienţii, şi uneori şi terapeuţii, aplică soluţii care menţin problema, adică comportamente bine intenţionate care sunt destinate să înlăture o problemă. Tennen şi colab. (1985) descriu trei categorii de aşteptări care par a fi legate în mod repetat de menţinerea problemei: expectaţia dominării şi controlului, expectaţiile utopice şi expectaţiile consecutive etichetării comportamentului ca simptom sau obrăznicie. Când aceste aşteptări orientează comportamentul într-o manieră rigidă, ele conduc la trei feluri de comportamente ce menţin problema: se acţionează când nu este nevoie să se acţioneze, nu se acţionează în situaţii în care este necesar să se facă ceva şi se acţionează greşit.
    Expectanţa controlului poate fi cea mai importantă premisă a menţinerii problemei. Oamenii se cred stăpânii vieţii lor şi a tot ceea ce li se întâmplă, prin urmare consideră că trebuie să îşi asume responsabilitatea tuturor comportamentelor lor. Problemele menţinute prin acest tip de expectanţă sunt cele în care o persoană încearcă să producă un rezultat care prin natura sa nu necesită această încercare. Este cazul bărbatului care încearcă să creeze voluntar erecţia. El crede că există o corelaţie între efortul învestit şi intensitatea erecţiei. Cu cât încearcă mai mult, cu atât eşecul este mai mare şi este interpretat ca rezultat al efortului insuficient.
    Alt tip de premise implicate în menţinerea problemei sunt cele utopice, cum ar fi credinţa că „toate evenimentele vieţii trebuie să fie perfecte, plăcute şi întocmai cum ne dorim noi; nimic mai puţin nu este acceptabil.” Pe de altă parte, aserţiunile utopice implică faptul că totul este perfect, în regulă, în condiţiile în care ceilalţi consideră că trebuie, totuşi, făcut ceva. În astfel de situaţii, terapeutul trebuie să redefinească situaţia pentru a face evidentă necesitatea unei acţiuni.   
    Al treilea tip de expectanţă care menţin problema sunt etichetele de „boală” sau „obraznicie” aplicate unor comportamente. Ele devin predicţii care se autoîndeplinesc, menţinând şi agravând problema. După cum spunea Moscovici, reprezentarea socială vehiculează şi problema, şi soluţia, şi aceasta va fi aplicată cu perseverenţă. Problemele sunt menţinute de „ideea clienţilor că ceea ce au hotărât să facă în legătură cu dificultatea iniţială a fost singurul lucru corect şi logic ce trebuia făcut. De aceea clienţii se comportă ca şi cum ar fi prinşi în capcana ideii că nu au făcut suficient din ceea ce trebuia făcut” (Shazer, 1985).

    Este greu să prezici cât de repede paradoxul va produce schimbarea. Dacă acesta vizează un aspect aflat în legătură cu multe altele şi cu simptomul, schimbarea se poate produce repede. Această schimbare este doar o primă parte a terapiei. Alexander şi Parson (1982) consideră că terapia are trei faze: uşurarea simptomului, reducerea crizei; a doua fază este antrenamentul abilităţilor şi ultima este finalizarea. Tehnicile paradoxale sunt folosite mai ales în primele faze ale tratamentului pentru a obţine o stabilizare a stării, apoi putându-se folosi metode lineare, directe.

    Abordarea ericksoniană presupune întâlnirea clientului pe teritoriul lui, fără încercarea directă de a-i schimba cadrele de referinţă, şi utilizarea simptomului. În cele in urmă, experienţa terapeutică schimbă sistemul de percepere a lumii ceea ce permite sesizarea unor noi opţiuni şi antrenează modificarea imaginii de sine şi a comportamentului.

    De multe ori apare rezistenţa clientului la hipnoză, principala cauză fiind probabil relaţia dominanţă-supunere. Erickson consideră că rezistenţele active sunt de multe ori modalităţi inconştiente pe care le foloseşte clientul pentru a testa dacă hipnoterapeutul este dispus să facă jumătate de pas în direcţia lui, în loc să-l forţeze să se supună în totalitate ideilor lui. Erickson spunea că rezistenţele reprezentau o expresie a individulităţii pacientului. Sarcina terapeutului este să înţeleagă, să accepte şi să utilizeze această expresie a individulităţii pacientului pentru a-l ajuta să îşi depăşească limitările individuale şi să-şi atingă obiectivele. Unui pacient care nu este receptiv la tehnica levitaţiei, i se poate da impresia că el este cel care alege: „Curând, Braţul tău drept, sau poate braţul stâng, va începe să se ridice, sau poate va apăsa tare pe coapsă, sau poate nu se va mişca deloc. Vom aştepta să vedem ce se întâmplă. Nu este important dacă braţul tău se ridică, sau apasă mai tare în jos, sau nu se mişcă deloc, ci capacitatea ta de a simţi ce se petrece cu braţul tău.”
    Majoritatea terapeuţilor împărtăşesc ideea că împotriva rezistenţelor şi atitudinilor negative ale pacientului trebuie luptat. Erickson demonstrează cum dubiile, incertitudinile şi lipsa de înţelegere pot fi utilizate pentru a facilita inducţia hipnotică. De exemplu, o pacientă considera că nu poate intra în transă decât dacă adoarme. Explicaţiile au fost inutile, nu au făcut decât să îi crească anxietatea. Atunci a fost instruită ca va intra în transă, apreciind validitatea fiecărui item ce ţine de experienţele subiective pe care le va trăi. I s-a spus să respingă orice experienţă care i se pare nesigură sau dubioasă. Atenţia ei a fost dirijată asupra unor stări obiective ca semne ale stării de veghe, cu centrarea pe experienţele interioare. Astfel s-a obţinut o îngustare a câmpului conştiinţei şi o creşterii a responsabilităţii şi dependenţei de terapeut, hipnoza putând fi apoi indusă prin tehnica relaxării progresive.
    Alte modalităţi de a induce hipnoza sunt descrierea unor situaţii banale, acordarea libertăţii clientului în privinţa timpului în care se va produce reacţia, a modului de reacţie, sugerarea pasivităţii prin indicaţii negative (inconştientul lucrând doar cu afirmaţii), întrebări care facilitează libertatea de noi posibilităţi de răspuns, adresarea de mesaje contradictorii conştientului şi inconştientului.

    Unele şcoli terapeutice propun, înafară de folosirea prescripţiilor paradoxale, folosirea sugestiilor indirecte, a poveştilor şi a metaforelor pentru depăşirea sau ocolirea rezistenţelor. Adresându-te direct inconştientului în limbajul lui ai mai multe şanse de reuşită căci treci de cenzura conştientă, cea care poate opune rezistenţă. În plus, dacă clientul nu îşi dă seama ce urmărim, atunci când se foloseşte metafora şi sugestia, apelând la resursele clientului în loc să îi impunem direct un mod de a reacţiona, nu mai apar rezistenţe la intenţiile noastre.

    Bibliografie

1.Dafinoiu, Ion – Elemente de psihoterapie integrativă, Edit. Polirom, Iaşi, 2001

2.Dafinoiu, Ion – Sugestie şi hipnoză, Edit. Ştiinţă şi Tehnică, Bucureşti, 1996

3.David, Daniel – Castele de nisip. Ştiinţă şi pseudoştiinţă în psihopatologie, Edit. Tritonic, Cluj-Napoca, 2003

4.Goglează, Dan – Psihoterapia ca relaţie a schimbării individuale. Strategii, cazuri, soluţii, comentarii, Edit. Polirom, Iaşi, 2002

5.Holdevici, Irina, Ion, Bogdan, Ion, Andreea – Psihoterapii moderne – Noua hipnoză ericksoniană

6.Neculau, Adrian, Ferreol, Gilles – Psihosociologia schimbării, Dafinoiu, Ion – Schimbarea psihoterapeutică, Polirom, Iaşi, 1998

7.Weeks, Gerald – Promoting Change Through Paradoxical Therapy, Dow Jones-Irwin, Homewood, Illinois 60430